La Ley General de Sanidad (LGS) ha cumplido 30 años. Se promulgó en el entorno de una crisis, y hoy estamos en otra. Es precisamente en momentos así cuando en mayor medida se deben proteger los pilares del estado de bienestar. Cuando más grande es la brecha social, más importante es mantener un sistema sanitario, educativo y de protección social de calidad.
La LGS fue el instrumento normativo propuesto por el PSOE para cambiar diversas situaciones arrastradas durante más de un siglo, como una organización muy fragmentada enfocada a algunos problemas sanitarios relevantes, como ciertas enfermedades infecciosas, a la que se sumó posteriormente un sistema de previsión dirigido a los trabajadores/as con sus propias estructuras sanitarias al margen de la organización general.
La Constitución Española de 1978 añade dos fundamentos más para proceder al nuevo ordenamiento sanitario. La primera, recogida en los artículos 43 y 49, es sobre el derecho de todos los ciudadanos a la protección de la salud. La segunda es la institucionalización, a partir de las previsiones del título VIII, de Comunidades Autónomas en todo el territorio del Estado, a las cuales han reconocido sus Estatutos amplias competencias en materia de Sanidad.
La LGS se promulgó el 25 de abril de 1986, y después de 30 años ha sufrido diversos cambios que han consolidado un modelo de Sistema Nacional de Salud. La Ley se plasmó en 113 Artículos, 10 Disposiciones Adicionales, 5 Disposiciones Transitorias, 2 Disposiciones Derogatorias y 15 Disposiciones Finales, en total tiene 143 artículos. Actualmente más de la mitad de ellos han perdido efectividad normativa, en consecuencia conviene reflexionar sobre ella, sobre su espíritu y sobre cómo se encuentra hoy la sanidad pública.
La LGS supuso un cambio total de rumbo en la sanidad, transformando un sistema de Seguridad Social en un Sistema Nacional de Salud.
En Europa la sanidad pública pivota, en general, entorno a dos modelos bien definidos: el modelo de Seguridad Social en el que las cuotas pagadas por trabajadores y empresarios son la principal fuente de financiación, y el modelo de Sistema Nacional de Salud cuya financiación recae fundamentalmente en los presupuestos generales del estado. En el primer modelo encontramos países como Alemania, Austria, Bélgica, Francia, Grecia, Luxemburgo y Países Bajos. Tienen un sistema nacional de salud, además de España, Dinamarca, Finlandia, Irlanda, Italia, Portugal, Reino Unido y Suecia.
Treinta años después de la aprobación de la LGS conviene recordar algunos de los principales cambios introducidos frente a la situación anterior y realizar una evaluación de la misma, valorando su espíritu inicial frente a la situación actual. Con ello queremos iniciar un debate que nos lleve a señalar aquellos aspectos de la sanidad pública que se consideren necesarios para hacer real y efectivo el mandato constitucional de protección a la salud.
Entre los muchos cambios que introdujo la LGS, destacaremos algunos como la universalidad, la orientación hacía la promoción de la salud, la equidad en el acceso a las prestaciones, la financiación pública, la atención integral y descentralizada, la cercanía al ciudadano y su participación. De estas características intentamos plasmar su enunciado, la situación anterior y su realidad actual. Tan solo queremos iniciar una reflexión abierta a las aportaciones que se consideren relevantes en cuanto a lo que supuso la LGS para nuestra sociedad, y la situación en la que encuentran esas propuestas en los distintos territorios.
Universalidad
La LGS declara titulares del derecho a la protección de la salud y a la atención sanitaria a todos los españoles y los ciudadanos extranjeros que tengan establecida su residencia en el territorio nacional.
Con anterioridad las prestaciones sanitarias estaban ligadas al trabajo o a la beneficencia. El derecho a asistencia sanitaria correspondía al trabajador extendiéndose a su conyugue e hijos hasta determinada edad.
Situación actual: El principio de Universalidad fijado en la LGS quedó reafirmado en la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS). Pero, por otro lado, el Real Decreto Ley 16/2012, de 20 de abril, de medidas urgentes para garantizar la sostenibilidad del SNS, dejó sin cobertura de acceso reglado al sistema de salud a miles de ciudadanos que anteriormente disponían legalmente de tarjeta sanitaria del SNS de acuerdo con el Real Decreto 1088/1989, de 8 de septiembre, de la normativa básica de la Seguridad Social.
Algunas Comunidades Autónomas han elaborado medidas legislativas para dar cobertura sanitaria a los excluidos, regulando el acceso universal a la sanidad pública, actuaciones recurridas al Tribunal Constitucional por el Gobierno.
Sistema orientado a la promoción de la salud y prevención de la enfermedad
Los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades.
Hasta entonces la asistencia estaba enfocada sistemáticamente a tratar o paliar la enfermedad, la prevención se sustentaba casi exclusivamente en las vacunaciones, y la promoción era prácticamente inexistente.
Situación actual: En una primera época se pusieron en marcha medidas de promoción de la salud sustentadas fundamentalmente en la reconversión de la Atención Primaria con la creación de los Centros de Salud, los Equipos de Atención Primaria, la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y la modificación del estatuto de personal sanitario no facultativo para aquellas enfermeras que trabajaban en Atención Primaria. Este último cambio especificaba que las enfermeras centrarían sus actividades en el fomento de la salud, la prevención de enfermedades y accidentes de la población a su cargo, actuando fundamentalmente en la comunidad. Con estas normativas como base, aparecen las consultas de enfermería, que centran su atención en programas de salud en distintas etapas de la vida de las personas, niño sano, adulto, anciano, etc. Y que sin dejar de actuar sobre ciertas enfermedades prevalentes, incorporan la educación para la salud para prevenir complicaciones y para promocionar su salud, valorando las respuestas humanas de las personas y mitigando sus necesidades. A la vez, a través de intervenciones comunitarias con asociaciones, jubilados, escuelas, etc. se incorpora la promoción de estilos de vida saludables.
Lamentablemente la falta de políticas que conlleven la aplicación de estos cambios, unas veces mitigados por el corporativismo, otras por el déficit de comunicación, otras por la ideología gobernante, y el no incorporar a la atención especializada en este proyecto de cambio de modelo, han tenido como consecuencia que el modelo bio-psicosocial que se vislumbró en Atención Primaria haya sido fagocitado por el modelo biomédico de la Atención Especializada.
Equidad en el acceso a las prestaciones sanitarias
La asistencia sanitaria pública se extenderá a toda la población española. El acceso y las prestaciones sanitarias se realizarán en condiciones de igualdad efectiva.
La situación anterior se caracterizó por la fragmentación y desigualdad en la prestación sanitaria, conviviendo un sistema de Seguridad Social que prestaba asistencia sanitaria a través del INSALUD, con multitud de organismos privados o dependientes de las distintas administraciones públicas (Gobierno, Diputaciones, Ayuntamientos, Cabildos, etc.)
Situación actual: La LGS sigue sin cumplirse a pesar del tiempo transcurrido para armonizar y refundir los diferentes regímenes, pero el mantenimiento de un mutualismo administrativo (MUFACE, MUGEJU, ISFAS) no se entiende si se pretende la equiparación y universalización, al igual que la existencia de las empresas colaboradoras de la Seguridad Social o las MATEPP. También queda por integrar la Sanidad Penitenciaria, el Seguro Escolar, o la multitud de seguros voluntarios y obligatorios que existen en España.
Financiación pública, superación de los desequilibrios territoriales y sociales
Por primera vez una Ley de Sanidad introduce un aspecto social muy importante más allá del sentido sanitario, y convierte a la Sanidad Pública en un elemento fundamental de la redistribución de la riqueza en el conjunto del Estado.
Los sistemas anteriores se financiaban, básicamente, con las cotizaciones de trabajadores y empresarios, y se limitaban a asegurar atención sanitaria dentro del sistema de Seguridad Social, por la condición de trabajador, a ese sistema se sumaba una gran dispersión de pequeños sistemas públicos o privados, algunos de ellos con características de beneficencia, que ahondaban en las desigualdades sociales y territoriales.
Situación actual: La Ley 21/2001 modificó el articulado sobre la financiación sanitaria de las CCAA, determinando que se efectuará según el Sistema de financiación autonómica vigente en cada momento. Las limitaciones presupuestarias impuestas desde el Estado dificultan el desarrollo de la LGS en muchos de sus propósitos. A ello se añade que la diversidad y desequilibrios en la financiación de la Comunidades Autónomas ha conducido a que la diferencia presupuestaria en sanidad pública por habitante y año alcance porcentajes superiores al 50 % (Ej. País Vasco 1.584 euros/habitante, Andalucía 1.007 euros/habitante, en 2015). Esta situación unida a la posibilidad de que cada Comunidad pueda tener una cartera de servicios complementaria siempre que se los puedan financiar, ahonda en la desigualdad de acceso a las prestaciones.
Otro elemento que ha influido notablemente en la desigualdad social ha sido la introducción del copago farmacéutico que entró en vigor en julio de 2012 (RD 16/2012 de 20 de abril) o la no financiación de los fármacos para síntomas menores, que han afectado especialmente a pensionistas y personas con rentas bajas.
Atención sanitaria integral y descentralizada
Las Comunidades Autónomas han creado sus servicios de Salud dentro del marco de la LGS y de sus respectivos Estatutos de Autonomía.
El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de los Servicios de Salud de la Administración del Estado y de los Servicios de Salud de las Comunidades Autónomas.
Por primera vez se opta por una descentralización de la atención sanitaria y por la integración de todos los recursos sanitarios públicos en un sistema único con el fin de dar una atención integral, extendiendo sus servicios a toda la población.
También se establece una separación entre las competencias del Estado y de las CCAA con mecanismos de coordinación.
El Estado se reserva especialmente, como competencias exclusivas, la sanidad exterior y las relaciones y acuerdos sanitarios internacionales.
Como uno de los sistemas de coordinación y vertebración, la LGS estableció en su artículo 47 el Consejo Interterritorial del SNS, si bien este artículo fue derogado por la Ley 16/2003, esta lo mantiene dedicando todo un capítulo al mismo y consolidándolo como “el órgano permanente de coordinación, cooperación, comunicación e información de los servicios de salud entre ellos y con la Administración del Estado, que tiene como finalidad promover la cohesión del Sistema Nacional de Salud a través de la garantía efectiva y equitativa de los derechos de los ciudadanos en todo el territorio del Estado”
El hecho de que los acuerdos del Consejo Interterritorial se plasmen a través de recomendaciones, y, en mayor medida, la prevalencia de los distintos intereses políticos por encima del necesario consenso, no han contribuido a la adecuada coordinación del SNS. A ello se suma la diversidad en los órganos de coordinación, como es el caso del Consejo de Política Fiscal y Financiera o la Alta Inspección.
Atención cercana a la población
La LGS no solo se descentraliza con la creación de Servicios de Salud en cada CCAA, sino que acerca la atención sanitaria a la población determinando que cada una de estas delimiten y constituyan en su territorio demarcaciones denominadas Áreas de Salud organizadas conforme a la indicada concepción integral de la Sanidad, de manera que sea posible ofrecer desde ellas todas las prestaciones propias del sistema sanitario, respondiendo a la idea de proximidad de los servicios a los usuarios y de gestión descentralizada y participativa.
Para conseguir la máxima operatividad y eficacia en el funcionamiento de los servicios a nivel primario, las Áreas de Salud se dividirán en Zonas Básicas de Salud (ZBS) donde se atenderá al individuo, la familia y la comunidad, a través tanto de sus medios básicos, como de los equipos de apoyo a la atención primaria. Las zonas básicas de salud son el marco territorial donde desarrollan las actividades sanitarias los Centros de Salud.
Estos desarrollarán de forma integrada y mediante el trabajo en equipo todas las actividades encaminadas a la promoción, prevención, curación y rehabilitación de la salud, tanto individual como colectiva, de los habitantes de la zona básica, a cuyo efecto, serán dotados de los medios personales y materiales que sean precisos para el cumplimiento de dicha función.
Posiblemente este sistema organizativo constituye un emblema de la transformación de la atención sanitaria que supuso la LGS, en consecuencia las limitaciones de desarrollo de la LGS se hacen notar ostensiblemente en él. Problemas de modelo asistencial, objetivos, recursos, participación, información, coordinación entre niveles asistenciales, y muchos otros, representan un resumen de lo que pudo ser y de lo que es.
Participación
La LGS dispone medidas participativas, en ese sentido especifica que los Servicios Públicos de Salud se organizarán de manera que sea posible articular la participación comunitaria a través de las Corporaciones territoriales correspondientes en la formulación de la política sanitaria y en el control de su ejecución. A los efectos de dicha participación se entenderán comprendidas las organizaciones empresariales y sindicales.
En ese sentido prevé la existencia de Consejos de Salud en cada CCAA, y dentro de ellas los Consejos de Salud de Área, entre cuyas funciones destaca promover la participación comunitaria en ese ámbito.
La ley 16/2003 añade, como elemento de participación, el Consejo de Participación Social del Sistema Nacional de Salud, dependiente del Ministerio de Sanidad, en el que se indica que la participación social se ejerza a través del Comité Consultivo, el Foro abierto de Salud y el Foro virtual.
Las CCAA, en su normativa propia, han desarrollado más formas de participación, pero a pesar de la existencia de cauces, no se percibe una verdadera participación por parte de los ciudadanos, ni siquiera de los propios trabajadores del SNS, lo que significa que no solo hay que mejorar los cauces, sino que desde los Gobiernos hay que tener voluntad de participación y fomentarla como ejercicio democrático habitual.
Al margen de las características destacadas, la LGS dejó aspectos con un desarrollo insuficiente y aún difícil de articular en el conjunto de la sanidad pública. Entre ellos podemos mencionar la Salud Pública, la salud mental o la salud laboral.
Otros elementos introducidos legislativamente suponen cambios importantes en los objetivos iniciales de la LGS, es el caso de la Ley 15/1997 sobre habilitación de nuevas formas de gestión, o la reglamentación de la gestión a través de entidades dotadas de personalidad jurídica como consorcios, fundaciones o empresas públicas.
Es indudable que la LGS ha supuesto un hito en nuestra historia sanitaria y social, pero después de 30 años y con todos los “apaños” creados en ese tiempo bajo distintas ideologías políticas, más de la mitad del articulado de la LGS ha perdido efectividad, Puede ser el momento de volver a reivindicar los valores básicos de universalidad, gratuidad, igualdad, accesibilidad, calidad y participación, para el sistema sanitario público que queremos.
